糖尿病における永続的な寛解の実現可能性は、激しく議論されているテーマであり、一方は成功した研究を引用し、もう一方は長期的な有用性と寛解の現在の定義に疑問を抱いています。最近、ドイツのハンブルクで開催された欧州糖尿病学会（EASD）の今年の年次総会で、専門家らは糖尿病の永続的な寛解が現実の世界で実現可能かどうかについて議論した。

英国ニューカッスル大学のロイ・テイラー教授は、2型糖尿病患者の低カロリー食に関する一連の研究を通じて、現実世界において2型糖尿病の永続的な寛解が実際に実現可能であることを証明したと信じている。

彼は自身の研究の概要を述べ、2011年に非常に低カロリーの食事で2型糖尿病を逆転させることが可能であることを実証したカウンターポイント研究について説明することから始めた。

この研究では、2型糖尿病は肝臓と膵臓の過剰な脂肪によって引き起こされ、臓器内の脂肪を減らすことが症状を軽減する鍵となることも示した。

ただし、カウンターポイントは短期間の概念実証研究にすぎず、正常への復帰プロセスがカロリー制限食の段階を超えて継続することを実証するには、さらなる研究が必要です。

カウンターバランスとDiRECTのトライアル

2016年のCounterbalance研究では、2型糖尿病患者30人が超低カロリーの食事（シェイクやスープで1日800カロリー）を8週間続けた後、通常の食事に戻した。

この研究結果は、体重減少が維持されれば、少なくとも 6 か月間は 2 型糖尿病を改善できることを示唆しています。

しかし、どちらの研究も研究センターで行われたものであり、プライマリケアで日常的な管理によって2型糖尿病を改善できるかどうかを判断することが重要になるだろう。

一般開業医が実施し、ニューカッスルとグラスゴーの間で調整された DiRECT 試験は、この疑問に答えることを目的としています。 2 型糖尿病患者 298 人がこのランダム化対照試験に参加しました。この試験には、12 週間の超低カロリー食とその後の減量維持サポートが含まれていました。

長期的な研究結果とその意義

テイラー教授は、「2018年のこの画期的な研究は、プライマリケアにおける食事介入により2型糖尿病を寛解させることが可能であることを示した。1年後、介入群はベースライン時より平均10kg（22ポンド）軽くなり、糖尿病患者のほぼ半数（46％）が寛解し、糖尿病治療薬をすべて中止した。2年後もまだベースラインより8.8kg（19.4ポンド）軽く、 36%は寛解しました。」

「その後、プログラムの長期的な利点を調査するために研究をさらに 3 年間延長しました。延長研究の参加者は 3 か月ごとに一般医の手術室で看護師または栄養士と面談し、その間に体重減少を維持するためのアドバイスを受けました。体重増加を最もうまく回避できた人は寛解状態を維持しました。5 年後も体重はベースラインの 8.9 キログラム (19.6 ポンド) よりも低く、まだ寛解状態にありました。しかし、これは単に寛解状態を表しているだけです。」介入群では全体的に体重がいくらか戻ったため、2年後に寛解した患者は23％だった。ここでのメッセージは、体重を維持できた患者だけが寛解状態を維持し、以前の体重に戻った患者では2型糖尿病が再発するのは確実だということだ。」

テイラー教授の研究は、2 型糖尿病の根本的な原因と寛解の生物学も特定しました。

彼の研究は、肝臓の過剰な脂肪がインスリンの適切な作用を妨げることを示しています。また、膵臓を含む体組織への脂肪の排出の通常のプロセスが増加し、インスリンを産生するベータ細胞の適切な機能が妨げられます。体重が戻ると、肝臓脂肪が増加し、肝臓からの脂肪排出量が増加し、ベータ細胞の機能が低下します。

国家への影響と現実世界への適用可能性

DiRECT の発見は、非常に低カロリーの食事を使用して減量を促進し、それによって 2 型糖尿病を逆転させるイギリスの国家寛解プログラム 4 に影響を与えました。

NHS イングランドの 2 型糖尿病寛解への経路プログラムの初期の結果では、12 か月後に 10.3 kg (22.1 ポンド) の体重減少が示されており、DiRECT 試験の結果と一致しています。

テイラー教授は、「したがって、現実の世界では、必要な体重減少によって2型糖尿病の寛解を達成することが可能であり、体重の増加を避けるために十分なサポートが提供される限り、長期的な寛解を達成できることは明らかである。体重の増加を回避することは困難であるが、それは可能であり、長期寛解を達成することは可能である。」と述べた。

英国レスター大学のカムレシュ・クンティ教授は、この動議に反対の立場を表明した。

クンティ教授は、2 型糖尿病の永続的な寛解は現実の世界では実現不可能であると考えています。彼は、低カロリー食、GLP-1受容体作動薬、肥満手術などのライフスタイル介入に関する研究から得られた証拠を利用して、その理由を説明しています。

同教授は、低カロリー食などのライフスタイル介入による症状の緩和は複数の研究で実証されているが、行動の変化を長期間維持するのは難しいことがこれらの研究で示されていると説明した。

ライフスタイル介入と寛解の定義に対する批判

これらには、低カロリー食による減量により 2 型糖尿病が寛解できるという証拠としてよく引用される DiRECT 試験が含まれます。しかし、DiRECT が報告したデータは、5 年後に反応が持続した患者はわずか 53 名で、最初に低カロリー食に無作為に割り付けられた患者の約 7% でした。

クンティ教授は、「DiRECT研究の費用対効果分析にも疑問がある。他の研究では、ライフスタイルの変化によって減少した体重は最終的には回復することが示されている。循環ホルモンレベルの変化により、食欲が増加し、体重の回復が促進される可能性がある。体重の回復は、失われた筋肉の一部が脂肪に置き換わる付随性肥満にもつながる可能性がある。さらに、研究では、低カロリー食が網膜症や神経障害などの糖尿病の微小血管合併症のリスクを軽減することは示されていない」と述べた。冠動脈疾患などの大血管合併症のリスクもありません。」

もう 1 つの重要な問題は、緩和の定義です。米国糖尿病協会、EASD、英国糖尿病による最新の定義では、寛解とは抗糖尿病治療を中止してから 3 か月後の HbA1c <6.5% を指します。残念ながら、ほとんどの介入の結果はこの定義を満たしていません。たとえば、2 型糖尿病と肥満の治療に使用される GLP1 受容体アゴニストは、2 型糖尿病の逆転において重要な結果を達成しています。

これらの結果は憂慮すべきものですが、参加者は血糖降下薬の服用を中止できなかったため、現在の定義では寛解とは言えません。

他の介入を比較する

長期寛解に関する最も説得力のあるデータは、肥満患者または肥満手術によるもので、15 年後も 3 分の 1 近くの人が依然として寛解状態にあります。

「代謝手術は微小血管や巨血管にも効果があることが示されています。GLP-1受容体アゴニストについても同様です」とクンティ教授は語った。 「しかし、肥満手術はかなり思い切った手術であり、すべての人に適しているわけではありません。また、重篤な有害事象を伴い、その中には致命的になる場合もあります。要約すると、少なくとも現在の寛解の定義によれば、現実の世界では永続的な寛解はありそうにありません。おそらく用語について考える時期が来ているのでしょう。もしそれが『抗糖尿病治療の有無にかかわらず高血糖の寛解』と定義されているのであれば、現実の世界ではより多くの人々で寛解が達成可能です。」